Tratamiento de la depresión. Un estudio histórico

Autor: Enrique Galán Santamaría

Nadie se acuerda de los antiguos y lo mismo pasará con los que vengan: no se acordarán de ellos sus sucesores (Eclesiastés, 1,11)

“En 2020 la depresión será la segunda causa de discapacidad en el mundo desarrollado”. Así de contundente se expresa Patrik Sobocki, economista de la salud y profesor de dicha especialidad en la Escuela de Economía de Estocolmo.¹ Encontramos el mismo dato en un artículo de B.R. Bloom, catedrático de Salud Pública en Harvard y colaborador de la OMS desde hace treinta años, donde además se nos comunica que en 1990 la depresión ocupaba el cuarto lugar.²

Más allá del sarcasmo que producen estas “noticias de futuro” en la prensa y la dudosa confianza que inspira la industria de las prospecciones, es indudable que la consciencia colectiva del Occidente actual predice un negro futuro para nuestra satisfecha sociedad de consumo. ¿No era el consumo el colmo de la felicidad? ¿No crece y crece sin parar con grandes parabienes y autofelicitaciones de poderes y poderosos? Según nuestra generalizada ideología de la codicia, se debería predecir más bien la erradicación de la depresión, si no su tendencia a la baja. Pero no.

Simplemente ese dato, tramposo y justificatorio de políticas de control sobre la intimidad de la población, es un mentís a nuestra forma de vida propietaria y tecnológica. No vamos a mejor, viene a decirnos. Oigamos, si no, al experto. En la noticia del diario se nos cuenta (“informa”) que hay 20 millones de europeos con esta “enfermedad”. La cuota española es de 6 millones, “y la mitad estaría sin diagnosticar”, según consta en el Libro Blanco de la Depresión, que el profesor Sobocki ha venido a presentar en el consabido acto institucional que genera la noticia.

La entrevista a este experto versa fundamentalmente sobre las inversiones anuales dedicadas a los trastornos mentales en Europa (300.000 millones de euros), distribuidas en los siguientes porcentajes: 44% depresión, 24% trastornos adictivos, 17% trastornos de ansiedad y 15% psicosis. También dice el profesor de economía que “el aumento en el número de antidepresivos fue muy importante a lo largo de los años noventa” –aquí no se cuantifica el incremento, pero el dato correspondiente al periodo 1985-1994 habla de un 247%,³ y entre los años 1990 y 2000, “los gastos en fármacos antidepresivos se incrementaron en un 800%”⁴ - aunque curiosamente “se observa una disminución en el gasto asociado a la administración de estos fármacos”. Se señala el “carácter crónico de la depresión” y que se trata de una “enfermedad compleja”.

Entre otros datos relevantes para el economista se encuentra el suicidio, que en un 90% de los casos “se produce en personas con antecedentes de algún tipo de enfermedad mental, especialmente depresión”. Dado que “las personas que se suicidan suelen ser jóvenes, entre 20 y 40 años, (…) se pierden muchos años de actividad y su contribución a la sociedad”. Ya para terminar, Sobocki señala que “las enfermedades mentales no se han considerado como un importante problema de salud pública hasta hace muy poco”. El objetivo consiste en “detectar, prevenir y tratar precozmente la depresión”.

Ciertamente, un economista no es un médico. Está interesado en la distribución de recursos y su apreciación de la enfermedad se refiere al gasto que supone. Pero sus opiniones sobre la depresión representan la versión médica generalizada, y sus propuestas son las tópicas de la medicina preventiva. Son palabras que traslucen cómo los criterios económicos son la voz dominante para calibrar el valor de las cosas. Se trata pues de un buen ejemplo de consciencia colectiva, ese “dar por hecho” generalizado sin mayor profundización. Se da por hecho que la depresión es un enfermedad compleja, crónica, cuyos costes van en aumento y que tiene un tratamiento médico suficientemente eficaz en forma de psicofármacos seguros. Una enfermedad, además, en expansión.

Es ya un tópico señalar que vivimos en una sociedad medicalizada y que el núcleo de esa medicalización es la industria farmacéutica. La atención médica generalizada, gracias a la sanidad pública, en muchos países europeos permite una línea de negocio seguro. La publicidad –Big Pharma gasta dos veces más en publicidad que en investigación- alienta un uso consumista de la medicina –cirugía plástica, calificada de “estética”; todo estado físico o psíquico, patológico o no, tiene varios fármacos a su disposición; existe un ocio médico y paramédico en forma de balnearios y clínicas de adelgazamiento, recuperación, etc.- y fundamenta el discurso médico dominante en universidades, centros de investigación y publicaciones. En el ámbito de la psiquiatría, hay un dato fundamental en cuanto a los fármacos que se utilizan: todos producen adicción (habituación y tolerancia), esto es, aseguran su consumo por mucho tiempo, a veces toda la vida.

La verdad es que tenemos sobradas razones para deprimirnos. Quienes viven fuera de la ciudadela, prácticamente el 80%, si no más, de la población mundial, porque su presente es un infierno (económico, político, cultural) a causa de decisiones tomadas dentro de la ciudadela, que bulle en la actividad generada por el azar de los valores bursátiles y el crecimiento de la “contabilidad creativa”, agujero negro a cuyo alrededor nos movemos quienes vivimos dentro. No es muy estrambótico sentir miedo ante el cariz destructivo que toman los acontecimientos –mentira política, cinismo económico, desequilibrio ambiental- ni experimentar tristeza ante tantas víctimas inocentes, tanta destrucción gratuita, tantas ilusiones perdidas. Miedo y tristeza que son razón suficiente para un aumento de la depresión urbi et orbe.

Comencemos por la clasificación actual de la depresión como enfermedad, basándonos en el norteamericano DSM-IV-TR (2002)⁵ -Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado-, de uso común en la psiquiatría dominante. La depresión se concibe como un trastorno del estado de ánimo y se diferencian cuatro tipos: (1) trastorno depresivo mayor, (2) trastorno depresivo mayor recidivante (3) trastorno distímico y (4) trastorno depresivo no especificado, según sea el tipo y número de “episodios depresivos”, y siempre que no se deban a “enfermedades médicas” –como se dice en esta nosología-, otros trastornos mentales o abuso de sustancias.

El otro gran grupo de trastornos del estado de ánimo son los trastornos bipolares, que asocian episodios depresivos y maniacos, dividido también en varios tipos: (1) trastorno bipolar I, (2) trastorno bipolar II, (3) trastorno ciclotímico y (4) trastorno bipolar no especificado. Según los episodios de inicio sean depresivos, maniacos, hipomaniacos o mixtos se diferencian varios subtipos. La manía ha desaparecido como trastorno diferenciado y queda sólo como episodio, igual que ocurría en el DSM-III-R (1987) siguiendo la estela de Kraepelin.

Los dos síntomas principales de los episodios que componen la depresión consisten en: (1) estado de ánimo depresivo y (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. A ellos pueden o no añadirse otros síntomas, como (3) alteraciones en el peso, (4) en el sueño, (5) en el movimiento, (6) fatiga, (7) sentimientos de inutilidad o culpa, (8) disminución en el pensamiento, concentración o decisión y (9) pensamientos recurrentes de muerte. En cuanto a la manía, los síntomas son sus contrarios: (1) grandiosidad, (2) disminución en la necesidad de dormir, (3) verborrea, (4) fuga de ideas, (5) distraibilidad, (6) aumento de la actividad intencionada y (7) búsqueda del placer. Según se presenten esos “episodios” (depresivo mayor, maniaco, hipomaniaco y mixto) en número y orden o combinatoria, se describen los diferentes “trastornos mentales”, que vuelven a pasar por una rejilla de gravedad: (a) leve, moderado, grave, sin síntomas psicóticos, (b) crónico, (c) con síntomas catatónicos, (d) síntomas melancólicos, (e) síntomas atípicos y (f) de inicio en el periodo de postparto. Se atiende además a si hay remisión parcial o total.

En el caso de la manía son irrelevantes los síntomas catatónicos -¡qué tiene que ver el furor con hacerse el muerto!- y en el “trastorno distímico” los 9 ítems del “episodio depresivo mayor” quedan reducidos a 6, desapareciendo el “estado de ánimo depresivo”, la “disminución acusada del interés”, los “sentimientos de culpa excesivos” y los “pensamientos recurrentes de muerte” que caracterizan al episodio, sintetizados en la distimia como “sentimientos de desesperanza”. Como puede verse, se trata de listas sin jerarquía lógica, donde lo definido entra en la definición, basadas en la acumulación sintomática y con rasgos comunes a cualquier estado de exaltación o retraimiento, sean o no patológicos.

Para terminar con este incómodo y sospechoso galimatías, señalaré que esta clasificación, que establece las concordancias con la nosología de la OMS (CIE-10), sigue la evaluación multiaxial ya conocida por el DSM III-R (1987), con algunas transformaciones. Se definen 5 ejes de atención para determinar el diagnóstico y planificar el tratamiento: (1) trastorno clínico y otros signos relevantes, (2) trastornos de personalidad, retardo mental, (3) enfermedades médicas, (4) problemas psicosociales y ambientales y (5) evaluación de la actividad global. Estos ejes corresponden a las distintas categorías profesionales encargadas actualmente de los trastornos mentales: psiquiatras, psicólogos, médicos, servicios sociales e instituciones.

Durante el siglo XX se ha producido una gran psicologización de la cultura occidental. Las diferentes psicologías –psicofisiología experimental y psicologías factorial, evolutiva, diferencial, pedagógica, clínica, industrial, organizacional, social… según los grandes paradigmas psicológicos: experimental, psicodinámico, conductual, cognitivo y sistémico- siguen su impulso ascendente desde su aparición como ciencia positiva en la década de 1870, con sus laboratorios en Leipzig (Wundt) y Harvard (James), hasta el último descubrimiento de la psicología transpersonal o de la neurociencia cognitiva.

En cuanto a la psiquiatría, como veremos con más detalle en su momento, la fecha de 1899 marca un hito. Ese año se publican dos obras esenciales. Una se debe a Emil Kraepelin, la 6ª edición de su fundamental Manual de psiquiatría. La otra a Sigmund Freud, La interpretación de los sueños. No es el momento ahora de enhebrar este tejido, pero sí hay que señalar que a partir de la década de 1950 vivimos en la era de la psicofarmacología, que hoy fundamenta la nosología psiquiátrica.

Como revela el DSM IV TR, se entiende la depresión como un trastorno multicausal (bio-psico-socio-ambiental) que exige una terapia compleja. Se da por supuesto que la aproximación biológica, que caracteriza la depresión como un “trastorno en el proceso de neurotransmisión”, con “déficit de monoaminas e hipersensibilidad de los receptores postsinápticos” , permite una aproximación farmacológica que asegura remisiones del 70-80% -eso sí, con recaídas de un 40-60%-, por lo que el tratamiento farmacológico se considera “central”.

La farmacoterapia de la depresión está constituida por tres grupos fundamentales de fármacos: ADT, antidepresivos tricíclicos, IMAO, inhibidores de la monoaminaoxidasa, a partir de la década de 1950 y los antidepresivos llamados “atípicos” o de “segunda generación”, entre los cuales destacan los ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, el célebre Prozac, a partir de la década de 1970. El aspecto maníaco del trastorno bipolar se trata con sales de litio desde la década de 1960. El tratamiento estándar de la depresión consiste en dos semanas de “inducción por dosis creciente”, luego el tiempo necesario para la remisión de síntomas, y después “mantener seis meses la dosis antes de retirarla paulatinamente”.⁶ La misma apreciación muestra C. Castilla, quien en su manual de psiquiatría comenta que “la administración de fármacos antidepresivos (…) no debe ser regateada, [… pues] nos permite el control del paciente en mayor medida que (…) dejado a la evolución espontánea; (…) el tratamiento farmacológico ha de ser mantenido aun cuando los síntomas (…) han remitido. (…) Los IMAO siempre deben ser asociados con benzodiazepinas [ansiolítico]”.⁷ Tras recordar la existencia de las depresiones farmacológicas causadas por neurolépticos, da por hecho que “el psicótico tratado con neurolépticos ha de serlo con posterioridad con antipresivos”.⁸ Es decir, una vez iniciado un tratamiento psicofarmacológico, que tiende al polifármaco, no se puede abandonar “para evitar recidivas”. Un buen futuro para el paciente.

Un siglo de psicologización como el XX alumbra esta estructura diagnóstica tan pobre, “ateórica” la definen los autores del DSM-IV TR, para caracterizar estados anímicos que existen desde siempre y objeto de una abundante literatura universal, ofreciendo como panacea indiscutible tratamientos farmacológicos de fundamentos dudosos y consecuencias impredecibles. Este empobrecimiento me lleva a escribir las páginas que siguen.

1. De la melancolía a la depresión

En el principio fue la melancolía, mélaina chole, humor negro. Oigamos al autor de Sobre la naturaleza del hombre, tratado hipocrático en el que se fija la teoría humoral: “El cuerpo del hombre tiene en sí mismo sangre, pituita, bilis amarilla y bilis negra (…) Por causa de ellos está enfermo o sano (…) Se goza de una salud perfecta cuando (…) la mezcla es completa (…) Se enferma cuando alguno de los elementos se separa en mayor o menor cantidad en el cuerpo y no se mezcla con todos los demás (…) Ni sus colores parecen idénticos a la vista, ni tampoco semejantes al tacto. Tampoco es igual la impresión de calor, frío, sequedad, humedad. (…) La bilis negra alcanza su mayor cantidad y fuerza en el otoño (…) y entre los veinticinco y los cuarenta y dos años”.⁹ En este texto, escrito en la década del 410 a.C. y atribuido tradicionalmente al propio Hipócrates de Cos y a su discípulo y yerno Pólibo, se establece la estructura cuatripartita de los humores corporales, diferenciándose entre bilis amarilla –cólera- y negra –melancolía. Humores aparentemente presentes en vómito, orina, deposiciones, mucosidades y hemorragias.

El Corpus hipocrático lo componen cincuenta y tres tratados, redactados entre los siglos V a.C. y II d.C. por distintos autores desconocidos y adjudicados a Hipócrates de Cos (420-350 a.C.), aunque no pueda asegurarse su autoría en ninguno de ellos. Sabemos que la compilación se debe a los estudiosos de la Biblioteca de Alejandría de mediados a finales del siglo III a.C. y que a partir de siglo siguiente empezaron a ser comentados por los médicos inmersos en las discusiones entre empíricos y dogmáticos (Zeuxis, Heráclides). De una u otra manera, no han dejado de ser estudiados desde entonces.

La medicina racional que se inicia en Cnido y Cos contra la medicina empírica y mágica ligada a los santuarios de Asclepio, acusa la influencia del pitagórico Alcmeón de Crotona -un siglo anterior a Hipócrates-, a quien se debe la idea de la salud como isonomía –equilibrio, crasis- de las cualidades –calor, frío, humedad, sequedad- y la enfermedad como monarquía –preeminencia, discrasia- de una de ellas, y también que el cerebro es el órgano de la vida mental; de Empédocles de Agrigento, que introduce la organización cuatripartita egipcia –fuego, aire, agua y tierra-; de la escéptica primera sofística (Gorgias, Antifonte); del materialismo corpuscular de Demócrito; y, en una influencia doctrinal, de la medicina ayurvédica, milenio y medio anterior, para la cual salud y enfermedad dependen de la relación entre los humores vata (viento), pitta (bilis) y kapha (flema). A partir del siglo IV a.C. esta medicina racional griega será influida poderosamente por la obra de Aristóteles y su discípulo Teofrasto, además del estoicismo –que sigue en su origen al cinismo-, el escepticismo y el epicureísmo, aunque diferenciándose de forma explícita la medicina de la filosofía.

En Alejandría, fundada por Alejandro Magno en el s. III a.C., confluyen, hasta el siglo VII d.C. las tradiciones egipcia, persa, india y mediterránea –fenicia, griega, itálica-, y del judaísmo helenizado de la versión Septuaginta de la Biblia se destacará progresivamente un primitivo cristianismo que crece en las comunidades del desierto. En este centro civilizatorio, que desarrolla lo mejor del helenismo, se conforman las escuelas médicas (empíricos, dogmáticos, metodistas, pneumáticos y eclécticos) con cuyos planteamientos Galeno de Pérgamo (130-200 d.C.) sistematizará a Hipócrates en lo que se conoce como galenismo.

La estructura cuaternaria de los humores del cuerpo humano está estructuralmente ligada a los elementos, las cualidades, los sabores, los colores, las edades de la vida, los momentos del día, las estaciones, los puntos cardinales y los temperamentos psicológicos. El temperamento correspondiente a la bilis negra es el melancólico, con las cualidades de sequedad y frialdad propias de su humor. La patología respectiva se denomina melancolía. Una patología recogida ya en Homero, que Platón enfoca desde otro punto de vista y que adquirirá un valor específico en el Problema XXX, 1 de Aristóteles –como quiere la tradición- o del Pseudo-Aristóteles, como prefiere la erudición moderna, que especula pueda tratarse de Teofrasto.

Me ocuparé con cierto detalle de algunos de los planteamientos previos a Galeno relativos a la locura en general y la melancolía en particular, desde el punto de vista sintomático y etiológico. Aunque en la concepción clásica de la melancolía hay trastornos que hoy denominamos de otro modo, sí pueden observarse síntomas idénticos o análogos a los de los actuales trastornos depresivos.

En el compendio hipocrático, las referencias a la melancolía son dispersas. Suelen tratarse como enfermedades de la cabeza, específicamente del cerebro. Sobre la enfermedad sagrada, relativo a la epilepsia y redactado entre el 430 y el 420 a.C., está dedicado a refutar la medicina mágica y religiosa, entendida como propia de “magos, purificadores, charlatanes y embaucadores” que “tomaron lo divino como abrigo y escudo de su incapacidad”.¹⁰ Aquí leemos que “nuestros placeres, gozos, risas y juegos no proceden de otro lugar sino del cerebro, lo mismo las penas y las amarguras, sinsabores y llantos (…) También por su causa enloquecemos y deliramos, y se nos presentan espantos y terrores, (…) insomnios e inoportunos desvaríos, preocupaciones inmotivadas. (…) Todas estas cosas las padecemos a partir del cerebro”.¹¹ Un poco más adelante se añade, aún no diferenciadas las dos clases de bilis, que “la corrupción del cerebro se produce a causa de la flema y de la bilis; (…) los que enloquecen a causa de la flema están tranquilos, y no son gritones ni alborotadores, los [que desvarían] a causa de la bilis van gritando y son peligrosos e inquietos, y siempre están haciendo algo absurdo; (…) si se presentan espantos y temores, (…) se calienta el cerebro a causa de la bilis; (…) el paciente se angustia y se deprime sin motivo al enfriársele el cerebro (…) a causa de la flema”.¹²

Se ve la dificultad que surge del sistema binario bilis caliente/ flema fría para caracterizar lo que hoy denominamos manía y depresión. La duplicación de la bilis y la adscripción de dos cualidades a cada humor permitirá más adelante en el propio Corpus una mayor diferenciación nosológica. En todo caso, este tratado se ocupa de la epilepsia, que el propio “Hipócrates” pone en concordancia con la melancolía en relación antagónica: “Los melancólicos suelen, en su mayoría, volverse también epilépticos, y los epilépticos, melancólicos; y cada una de esas afecciones prevalece según a cuál de los dos sitios se oriente la debilidad: si al cuerpo, epilépticos, si a la mente, melancólicos”.¹³ El tratado sobre la enfermedad sagrada concluye que “las dolencias que atacan al cerebro son las más agudas, las más graves, las más mortales y las más difíciles de juzgar por todos los intérpretes”.¹⁴ Sean las enfermedades que hoy calificaríamos de neurológicas –epilepsia, encefalitis, demencia…- como las psiquiátricas –letargia o letargo, frenitis o frenesí, melancolía y manía.

En el tratado hipocrático Enfermedades, una colección de textos supuestamente escritos entre el 440 y el 390 a.C. se encuentran las primeras descripciones de las enfermedades delirantes. En la letargia o letargo, el paciente “desvaría, y cuando deja de desvariar, se duerme”.¹⁵ En la frenitis, que puede llevar a la muerte, “la bilis se introduce en las venas (…) pone en movimiento a la sangre y la hace serosa, privándole de su movimiento habitual y la calienta; (…) la persona delira y no está en posesión de sí misma”.¹⁶ Continúa el texto señalando que “se parecen los que están afectados por la frenitis a los melancólicos, sobre todo en lo que concierne al delirio; (…) los melancólicos adquieren la enfermedad cuando se corrompe la sangre por efecto de la bilis y la flema, y empiezan a delirar y algunos incluso enloquecen”.¹⁷ Recordemos que ‘manía’ es la palabra para designar la locura. En los Aforismos, celebérrimo escrito hipocrático que se cree compuesto entre 450 y 400 a.C. se define canónicamente la melancolía: “Si el miedo y la tristeza duran mucho tiempo, tal estado es propio de la melancolía”. ¹⁸ Si la idea del diafragma (phrenes) como lugar de la razón explica los aspectos delirantes en este tratado, en Sobre las afecciones internas, también asociado a la escuela cnidia, se hace entrar al hígado en la causación de trastornos mentales: “la bilis del hígado, llena de sangre y flema, irrumpe fuera de él y (…) el enfermo rápidamente se trastorna, se muestra muy violento, dice tonterías y aúlla como un perro”.¹⁹ En términos sintéticos, letargia y frenesí son enfermedades delirantes agudas con fiebre, mientras que melancolía y manía son enfermedades delirantes crónicas sin fiebre. Las primeras pueden –no todo los autores lo harán- asociarse con la flema y la sangre, las segundas con las bilis negra y amarilla.

Creo que estas citas bastan para hacerse una idea del modo en que la melancolía y otros trastornos aparecen en el Corpus hipocrático, con las variaciones que se han relacionado con la escuela de Cnido, que parte de cuatro humores, sangre, agua, flema y bilis, y acaba centrándose exclusivamente en los dos últimos, relacionados con el aire inspirado (sistema ayurvédico), y la de Cos, que define los cuatro humores que tan larga vida tendrán: sangre, flema o pituita, bilis amarilla o cólera y bilis negra. Las escasas referencias a la melancolía como tal, cuyos síntomas se superponen a los de otros trastornos, y la terapia indicada, sangrías mediante la lanceta o las sanguijuelas, purgación con eléboro negro –también cardiotónico y relajante-, más la dieta entendida como régimen general de vida, se irán afinando y ampliando en los médicos posteriores, comentadores y críticos de los tratados atribuidos a Hipócrates, iluminados a su vez por la obra de los filósofos post- hipocráticos: Platón, Aristóteles y las escuelas helenísticas (cínica, estoica, escéptica y epicúrea), que se sirven, por su parte, del somaticismo hipocrático en su comprensión de las “enfermedades del alma”.

Los avances de la medicina en la Antigüedad son patentes en el italiano Aureliano Cornelio Celso, cuya obra Los ocho libros de la medicina, datada en el 30 d.C., da noticia sistematizada de esos desarrollos.²⁰ El capítulo 18 del libro II, relativo a “las enfermedades sin lugar determinado”, puede considerarse el primer ejemplo de psiquiatría. Celso habla de “delirios” y “demencias”. El delirio es “la forma aguda y febril que los griegos llamaron frenesí”. Lo define como asunción de “ciertas ideas quiméricas”: “el frenesí es completo cuando la mente queda dominada por esas quimeras. Son bastante variados los caracteres que presentan los afectados por esta enfermedad. Unos se muestran alegres, otros tristes; unos son fáciles de contener, otros se agitan violentamente y hacen gestos descompensados”. Eso le lleva a pensar que “para tratar estos desvíos del espíritu, es necesario plegarse a las distintas formas en que cada individuo se presentan; (…) vale más asentir a su locura que combatirla abiertamente”. Celso habla de varios tratamientos, empezando por la procura de sueño, pues “la mayoría de ellos al sueño deben su curación”, usando opio o las solanáceas mandrágora o beleño, aunque se corra el peligro de cambiar en letargo el frenesí. Recomienda los “medios coercitivos” con los pacientes violentos que pueden hacerse daño o hacerlo a los demás.

Celso describe un segundo tipo de locura, más largo, caracterizado por “una tristeza que parece depender de la atrabilis”. Nuestro humor negro llamado melancolía. Con estos pacientes, Celso recomienda los tratamientos médicos al uso –sangría, eméticos como los eléboros blanco y negro, otros fármacos sedantes entre los que se encuentran el opio y las solanáceas, cuidado de la dieta, fricciones, ejercicio- y una actitud que hoy denominaríamos psicoterapéutica: “hacerle concebir esperanzas, distraerle con cuentos y pasatiempos, (…) alabar sus obras, (…) combatir con dulzura sus tristes pensamientos, y hacerle ver que en las cosas que le atormentan debieran encontrar más bien un tema de contentamiento que de inquietud”.

Finalmente, Celso señala una tercera especie de demencia, “la más larga y [que] no compromete a la vida; [… por su causa] unos, sin estar enajenados, se extravían en engañosas imágenes, (…) otros son víctimas de aberraciones mentales”. Nuestras psicosis. Celso recomienda atender en primer lugar si los “fantasmas” que ve el enfermo “despiertan en él tristeza o alegría”, prescribiendo eléboro negro para el primer tipo y eléboro blanco para el segundo. Considera la locura alegre menos grave que la triste y recomienda al paciente un régimen de vida adecuado, estar acompañado por quienes le comprendan, a veces “excitar en estos enfermos terrores súbitos o, imprimir, por un miedo cualquiera, una sacudida profunda a su inteligencia; (…) contra la loca hilaridad es mejor hacer actuar el temor (…) y si el enfermo ha perdido el juicio se recurre con éxito a determinados castigos”. También aconseja “cambiar de país y, si recobran el juicio, viajar cada año”. Todas estas prácticas se verán reflejadas de un modo u otro en los distintos tratamientos médicos y psíquicos ofrecidos posteriormente incluso hasta hoy mismo.

Los médicos de la Baja Antigüedad, en estos dos primeros siglos de nuestra era, que se ocupan de la melancolía, aunque no siempre aceptando el humoralismo, como Sorano de Éfeso, Rufo de Éfeso y Areteo de Capadocia, fijarán la nomenclatura, sintomatología, etiología y tratamiento de estos trastornos hasta bien entrado el siglo XVII. Sorano, seguidor de la escuela metodista iniciada por Temisón de Tralles en el siglo I a.C., atenta al movimiento de átomos y partículas por los vasos del organismo y a su fluidez, no acepta en consecuencia la teoría humoral -considera la bilis negra un componente del vómito por problemas digestivos- y elimina la letargia como forma de locura, que fija en tres síndromes: frenitis, melancolía y manía. Aunque para Temisón, como en el caso de su contemporáneo Apolonio de Mys y otros autores posteriores (Areteo, Alejandro de Tralles) la melancolía era una forma, menos grave, de la manía, Sorano las diferencia. Detalla la sintomatología de la melancolía: angustia mental, aflicción, aislamiento, frialdad, suspicacia, llanto sin razón, animosidad contra la familia, deseos de vivir y morir. Para él la etiología se relaciona con la tensión y relajación de los vasos. Sigue con los tratamientos tradicionales –purga, sangría, régimen de vida- y recomienda las “palabras de los filósofos”, es decir, el uso de la filosofía como medicina del alma, fundamentalmente estoica.

Será su contemporáneo Rufo de Éfeso, un ecléctico como Celso, quien, a través de Galeno y el galenismo árabe, más influirá en el discurso médico posterior sobre la melancolía. Define tres formas de melancolía según se halle bilis negra en el cerebro, la sangre o el hipocondrio. Entre los múltiples síntomas que señala, además del miedo, la tristeza, el abatimiento, los deseos de muerte, las dudas, la suspicacia, la desconfianza o la búsqueda de soledad, están las ideas ilusorias, que hoy llamamos alucinaciones y cuya lista será repetida y ampliada por autores posteriores, también la manía de lavarse y tener una única idea engañosa permaneciendo el resto normal, lo que luego se denominará locura parcial. Entre los tratamientos, Rufo añade los baños, el coito frecuente, los viajes. Para Rufo algunos melancólicos son profetas, no sólo se trataría de un delirio. Esta observación, propia de una medicina arcaica como la presente en el Antiguo Testamento, donde la misma palabra significa delirio y profecía, cobrará mucho interés en el Renacimiento.

El último de estos médicos que recoge Galeno es Areteo, médico pneumático contemporáneo suyo, que subraya el aspecto de locura parcial y centra su atención en la circulación de los pneumas, los espíritus –(1) natural, asociado al hígado, la nutrición y el crecimiento; (2) vital, asociado al corazón, el aire y la comida, sede del calor interno, y (3) animal, asociado al cerebro y la mente- en los que se transforma el aire al entrar en el cuerpo. Como considera la melancolía una forma de menor gravedad que la manía y llama la atención sobre la ritmicidad y las recaídas, podemos pensar en la kraepeliniana “insania maniaco-depresiva”.

Con Galeno, que muere en el año 200 d.C., la medicina y la filosofía se interpenetran explícitamente, no en vano un escrito suyo se titula “Que el mejor médico es también filósofo”.²¹ Además de sistematizar el saber médico tradicional y fijar la teoría de los cuatro humores y las cuatro cualidades dobles que los definen, extiende ese sistema al alma, dividida a la manera platónica en alma (1) concupiscible, asociada al hígado, (2) irascible, asociada al corazón, y (3) racional, asociada al cerebro, que se expresa en sus facultades (dinamismos) a través de los espíritus natural, vital y animal, respectivamente. Se podía así recíprocamente actuar en el alma a través del cuerpo.

Galeno establece también la diferencia entre aspectos “naturales” –esto es, constitucionales- y “no-naturales” –circunstanciales-, que reviste especial importancia para la terapéutica de los trastornos mentales. Los siete naturales son: elementos, temperamentos, humores, partes del cuerpo, facultades, funciones y espíritus. Los no-naturales son: aire y ambiente, ejercicio/descanso, sueño/vigilia, comida/bebida, excreción/retención y pasiones o afectos. La terapéutica, en general, descansa sobre la idea alopática de tratar los síntomas con los remedios contrarios.

Galeno canoniza las tres formas de melancolía propuestas por Rufo y diferencia tratamientos para cada una de ellas, en el nivel natural y no-natural, con el objetivo de disolver, reducir y evacuar la bilis negra, prestando especial atención al flujo sanguíneo (menstrual u hemorroidal).

Este núcleo conceptual va a ser ampliado en los siglos siguientes. Primero, por los médicos romanos, alejandrinos y bizantinos Celio Aureliano, que escribe en latín, Posidonio de Apamea y Oribasio de Pérgamo, que lo hacen en griego, en el siglo IV d.C., Alejandro de Tralles, dos siglos posterior, y Pablo de Egina, que vive en Alejandría hasta su conquista por el Islam en el año 642. Celio Aureliano nos transmite la medicina realizada hasta Sorano, de quien es nuestra fuente principal, y nunca se refiere a Galeno. Posidonio establece la primera localización cerebral de las facultades psíquicas (imaginativa en la parte anterior, racional en la media, memoria en la posterior), seguida durante siglos. Oribasio se basa en la obra de Galeno, expurgada de sus aspectos teóricos y filosóficos, y se refiere a todos los médicos desde Alcmeón.

Alejandro de Tralles, que muere en Roma en el año 605, amplía a Galeno y, en lo que se refiere a la psicopatología, recomienda atender a la forma y expresión del desorden, subrayando sus orígenes psíquicos y aconsejando tratamientos psíquicos, en forma de “estratagemas”, además de medicamentos, como su propia composición, la hiera picra, medicina santa. Alejandro considera la manía una exageración del estado melancólico, un agravamiento, con formas alegres (plétora de sangre) o airadas (bilis negra adusta a partir de la sangre).²² Alejandro define tres tipos de melancolía que no coinciden con los tradicionales: (1) plétora de sangre que produce vapores en el cerebro, (2) interrupción del flujo sanguíneo y obstrucción cerebral y (3) exceso de bilis negra por transformación de la sangre y los consiguientes vapores de la adustión. Prescribe tratamientos específicos: sangría mediante flebitis o mediante sanguijuelas en la cabeza y purgas, respectivamente, aconsejando baños frecuentes y la conversación con amigos íntimos. Los síntomas siguen siendo el miedo y la tristeza sin causa, suspicacia, hostilidad, irritabilidad, ira y euforia en los momentos maníacos, e ilusiones, entre las que se encuentra creerse profeta el melancólico. Pablo de Egina, la principal fuente árabe, considera la manía causada por el exceso de bilis negra adusta a partir de la bilis amarilla. Los síntomas de la melancolía son los tradicionales: miedo y tristeza, misantropía, representaciones engañosas, deseos de muerte, creerse profetas, es decir, estar poseídos por el dios o el demon, lo que abriría la vía para ver durante el Renacimiento en el melancólico tanto el furor heroico de los neoplatónicos florentinos como la posesión diabólica que justificará la caza de brujas.

Estos autores constituirán la fuente tanto de la medicina monástica medieval, apoyada en las enciclopedias de Jerónimo (s. IV-V), Casiodoro (s. VI) o Isidoro de Sevilla (s. VI-VII), como de la medicina árabe que se constituye desde el s. VIII alrededor de la medicina griega -traducida por los cristianos nestorianos sirios-, la medicina india –los compendios de Caraka y Súsruta que se fundamentan en las filosofías veda y vedanta y tienen su origen en el s. IV a.C.- y china –con el taoísta Canon de medicina interna del Emperador Amarillo, compuesto a partir del III a.C.-, asociadas con la medicina zoroástrica persa, representada en el siglo VI por la Escuela de Yundisapur, en la que médicos persas, indios, nestorianos, judíos, sabianos y neoplatónicos pusieron en común sus conocimientos. Persas serán los grandes médicos árabes que fundamentan la medicina europea a partir del siglo XI -gracias al esfuerzo traductor de Constantino el Africano, gran impulsor de la Escuela de Salerno, y de los traductores de la Escuela de Toledo un siglo después- : Rhazes, (IX-X), Avicena y al Biruni (X-XI).

Este galenismo árabe, que articula sobre el núcleo griego las medicinas de Oriente y Occidente en la teoría y la práctica -cirugía, farmacopea y tratamientos físicos-, domina la medicina académica en Europa hasta el siglo XVII y la árabe –medicina “Unani”, esto es, jonia- hasta el XIX. Los grandes médicos de la España árabe –mahometanos, judíos y cristianos que escriben en árabe- como Ibn Juljul, Alhacen, Abulcasis, Avenzoar, Averroes o Maimónides entre los siglos X y XIII proporcionarán gran parte de los materiales de la medicina enseñada en las universidades europeas constituidas a partir del s. XII (París, Montpellier, Bolonia), en las cuales se conjuga conflictivamente la pagana medicina griega antigua, enriquecida con las aportaciones orientales ya señaladas, con la Escolástica cristiana.

La atención a la melancolía se hace específica y aparecen monografías al respecto, como la de Isahq ibn Imran y su comentador Ali ibn Abbas, del s. X., que siguen a Rufo y Galeno. En su obra, conocida gracias a Constantino el Africano, se afina la diferenciación sintomática de cada una de las tres formas de la melancolía, con sus correspondientes terapéuticas, y se sistematiza la idea de una bilis negra natural y la patológica bilis negra adusta. La idea de la adustión resulta muy útil para diferenciar la etiología de los diferentes trastornos mentales, y será fijada en el Canon de Avicena, quien se apoya en estos autores para redactar la parte dedicada a la locura, añadiendo a su vez que también la flema puede transformarse en bilis negra adusta. Ibn Imran y Alí ibn Abbas subrayan los aspectos psicológicos para entender las causas de la melancolía, no sólo los tratamientos. La pérdida de seres queridos, de bienes como una biblioteca y los excesos intelectuales o piadosos aparecen por primera vez como causas de melancolía. Abbas introduce, como una misma enfermedad, la “melancolía heroica” –de raíz platónica- y la “licantropía”, considerada anteriormente sólo como contenido delirante. A partir de ese momento entran ya en las descripciones clínicas de la enfermedad y tendrán un gran predicamento a partir del siglo XIII. El prestigioso profesor de la universidad de Montpellier, Arnau de Vilanova, dedicará una importante monografía a la melancolía heroica, una pasión erótica así llamada porque los amados se comportan como siervos ante sus amadas.

Durante la Alta Edad Media europea, en proceso de cristianización general, cuando la locura se concibe más desde la religión y la magia, la medicina se lleva a cabo en monasterios, en el medio rural, y catedrales, en el medio urbano, como la de Chartres, formada sobre un centro druida médico cristianizado a partir del siglo V d.C. y que adquiere importancia a partir del siglo IX. Las escasas fuentes de información hasta la aparición del galenismo árabe no impedían el ejercicio de una medicina empírica de origen germano y celta, basada en fármacos vegetales y el cuidado del régimen de vida. Una de las más importantes impulsoras de la medicina monástica fue Hildegarda de Bingen, mística renana del siglo XII, que concibe la melancolía como el resultado del pecado original, la sensación de abandono de aquel que sufre la caída, ese homo destitutus por atreverse a ser un homo rebellus. En Hildegarda, “la enfermedad no es sino el signo evidente de esta destitución y deformación existenciales, expresadas en el concepto clave de melancolía. Frente a esta melancolía, símbolo de la enfermedad, actúa siempre la viriditas (…) la fuerza vital natural”.²³ Para Hildegarda, la idea de curación es más bien una restituum ad integritatem que un restituum ad integrum, acentuando el aspecto moral. La melancolía es así un estado originario. La enfermedad es deficiencia y la vida, creación.

La cristianización introduce una nueva nota en la melancolía. Se trata de la acedia, el desinterés que Tomás de Aquino define como “tristeza depresiva”. Surgida como enfermedad “profesional” de los anacoretas, debido a su conexión con la tristeza fue entendida desde el s. IV como pecado capital. La acedia se va a ir definiendo según dos polos (1) tristeza, aflicción, desesperación y (2) negligencia, ociosidad, indolencia, que determinarán la forma de enfrentarla. La primera caracterización conduce naturalmente a la consolación, con una tradición estoica (Cicerón, Séneca, Plutarco, Boecio) que permea el cristianismo, y, desde la instauración de la confesión obligatoria en el Concilio de Letrán (1215-16), será tratada dentro de la extensa literatura penitencial que llega hasta el siglo XV. Desde este punto de vista, la confesión se considera una medicina del alma, teniendo, como Hildegarda, a Cristo como médico. Será la vía católica. El otro polo caracterizado por la indolencia y la pereza llevará a la idea del valor del trabajo, que tan caro será en el área protestante, y que desde entonces se propondrá como tratamiento de la melancolía.

Conviene recordar que el médico ilustrado no es el único en ocuparse de los enfermos. Es uno más entre los “sanadores prácticos” (algebristas para la dislocaciones óseas, parteras, hernistas, sacadores de piedra, oculistas…), barberos como cirujanos, brujas, hechiceros, saludadores o ensalmadores.²⁴ El trato que se da al loco depende de su nivel social y, por lo tanto, su forma de vida. Los notables son tratados por los médicos académicos, que no son cirujanos. El resto de la población se apoya en la familia para el cuidado de los perturbados. Los hospitales, transformación de posadas de peregrinos en el mundo cristiano (Constantinopla, Roma, París), empiezan a constituirse a partir del siglo VI, y el Islam los llevará a su máxima expresión. En el Bagdad del siglo VIII hay incluso hospitales específicos para locos y en la mayoría de los generales, dirigidos por médicos, hay salas especiales para los enajenados. Pasarán seis siglos hasta que aparezca en esbozo el primer manicomio europeo, el inglés de Bethelem (1402) o el del padre Jofré en Valencia (1409). Dirigidos por religiosos hasta prácticamente el siglo XX.

Durante toda la Edad Media, los locos peregrinan a lugares específicos, como los antiguos santuarios de Asclepio (Esculapio en la Europa occidental), que se mantienen en Roma hasta el siglo II d.C. y serán luego cristianizados bajo la advocación de la Virgen María, o lugares con reliquias de santos, como las de santa Dimna en la localidad belga de Gheel. La Orden monástica de san Alejo, que opera en el bajo Rhin, admite a los locos en sus monasterios, así los de Aquisgrán (1396) o Colonia (1400). A los locos perturbadores que no son del lugar se les expulsa y a los del lugar se les encierra en las torres de la fortificaciones, según sabemos de Braunsweig (1390, 1434) o Lübeck (1471), o en las “jaulas para locos”, como la de Hamburgo (1396) y tantos otros lugares. En España, el siglo XV ve el nacimiento de muchos asilos para locos: Barcelona (1412), Zaragoza (1425), Sevilla (1436), Palma de Mallorca (1456), Toledo (1483) y Valladolid (1489).

A partir del siglo XIV, con el triunfo de la Escolástica, cesan las traducciones de la ciencia árabe. Comienza el Renacimiento. Simultáneamente se inicia la caza de brujas que se extenderá hasta el siglo XVII. La bula del Papa Juan XXII contra la superstición, Super illius specula (1326), en la que se identifica hereje y mago, da el pistoletazo de salida. Ciento sesenta años después, con una nueva bula papal, debida esta vez a Inocencio VIII, Summis desiderantes, y con el manual de inquisidores Malleus malleficarum de Spanger e Krämer, ambas obras de 1484, llegará a su apogeo.

En 1453 cae Constantinopla ante los turcos. En su huida, los eruditos de Bizancio se trasladan a Occidente con sus bibliotecas, o las venden para poder escapar. El Mediterráneo occidental se inunda de textos griegos que sólo se conocían por las traducciones latinas de las traducciones árabes de las traducciones siríacas y persas de los originales griegos. Se inicia ese retorno a los clásicos que caracteriza al Renacimiento. En el ámbito de la medicina, el acceso a las fuentes clásicas lleva a distanciarse de los autores árabes, intensificándose un galenismo que a partir del siglo XVI, con la obra de Paracelso –iatroquímica- y Vesalio –anatomía- encontrará su primera contestación, para ser definitivamente arrumbado con el descubrimiento de la doble circulación sanguínea por Harvey en 1628.

Paracelso escribe en 1520 un libro que será publicado en 1567. Su título, De las enfermedades que privan al hombre de la razón. A pesar de su contestación al humoralismo, mantiene los humores en su sistema respecto a los temperamentos (colérico, sanguíneo, flemático, melancólico) en conexión con los sabores: amargo (cólera), salado (sangre), dulce (flema) y acre (melancolía). Paracelso diferencia cinco grupos de locura: (1) lunatici: dependen de los estados de la luna, (2) insani:, problema intrauterino y hereditario, (3)vesani:, por excesos de comida y bebida, (4) melancholici, por causas internas o secundarias a otras enfermedades y (5) obsessi, poseídos. Hay cuatro formas de melancolía según los temperamentos (“complexiones”). Explica la melancolía, a la que no dedica mucho espacio “porque existe un gran cuerpo de filosofía y contemplación” al respecto²⁵ , como exceso de espíritu vital en el cerebro, rechazando cualquier causa religiosa. Recomienda actuar mediante medicamentos conseguidos por destilación: aurum potabile, croci magisterium, arbor maris, ambra acuata o laetitia veneris, “quintaesencias calmantes” . Unos y los mismos remedios valen para las melancolías sanguínea y colérica, otros son también comunes para las flemática y melancólica.

Sus explicaciones sobre la melancolía serán retomadas más de un siglo después por Thomas Willis, cuyas concepciones sobre las enfermedades del cerebro dominarán el siglo XVIII, y sus planteamientos alquímicos sólo podrán llevarse a cabo a partir de Lavoissier, doscientos cincuenta años más tarde, llegando hasta hoy. La medicina sigue inmersa por entonces aún en el humoralismo galénico. La melancolía es un humor, un temperamento y una enfermedad. Como enfermedad, se explica por la presencia de bilis negra en el cerebro, afectado por los vapores de la bilis negra adusta a partir de los cuatro humores. Las terapias médicas siguen siendo purgas, sangrías y regulación de los seis no-naturales. Se presta cada vez más atención a los aspectos psíquicos (morales) y, por influencia del protestantismo, desde el siglo XVI aparece la culpa como uno más de los síntomas de la enfermedad, adquiriendo mayor importancia la melancolía religiosa, a veces resultado de las predicaciones incendiarias de los pastores y sacerdotes, como ya señaló W. Buchan en su momento.

Pero la melancolía va a verse exaltada en el Renacimiento desde otros ámbitos. En primer lugar, el neoplatonismo florentino de Ficino y Pico della Mirandola reúne el entusiasmo platónico de la posesión por el dios, que da lugar a las locuras profética (Apolo), mística (Dioniso), poética (Musas) y erótica (Afrodita y Eros) (Fedro, 265b), con el aristotélico Problema XXX,1 así enunciado: “Por qué todos aquellos que han sido hombres de excepción, bien en lo que respecta a la filosofía, o bien a la ciencia del Estado, la poesía o las artes, resultan ser claramente melancólicos, y algunos hasta el punto de verse atrapados por las enfermedades provocadas por la bilis negra”.²⁶ M. Ficino, médico melancólico, añade a los tratamientos médicos al uso, quirúrgicos, dietéticos y medicamentosos, remedios “matemáticos” -los talismanes herméticos- y la música. Señala que la enfermedad melancólica se cura volviéndose hacia Saturno, el dios que en ella rige. El resultado será una nueva subjetividad occidental, presente inauguralmente en el Quijote> y los dramas isabelinos ingleses de los siglos XVI y XVII, que sirven de fondo al spleen del XVIII hasta llegar al Romanticismo del XIX. Como señala Bartra, “la melancolía contribuyó en forma decisiva a impulsar ese peculiar entronamiento del yo y de la identidad personal que se encuentra en el meollo de la subjetividad moderna”.²⁷

Por otra parte, la caza de brujas va a concitar la opinión de los expertos médicos, a quienes la Inquisición confía el diagnóstico diferencial entre melancolía y posesión diabólica. El gran enemigo de los teólogos perseguidores será J. Weir , aunque admite la posesión a través de los vapores. “En muchas ocasiones las ideas médicas (…) acabaron legitimando la demonología y fortaleciendo las cacerías de brujas”.²⁸

La melancolía estará en el centro del Examen de ingenios de Huarte de San Juan (1575) y en la respuesta que diez años más tarde le dirige el doctor granadino A. Velásquez en su Libro de la melancolía, la primera obra en lengua vernácula, dirigida pues a un público amplio, sobre este particular, un año antes que el célebre texto de Bright que inspiraría a Shakespeare. En España, y por primera vez, se aplica el pensamiento médico sobre la melancolía al mundo político, una especie de “medicina de la política”. El hito se alcanza en 1621, cuando se publica la monumental Anatomía de la melancolía, de R. Burton, donde se recapitula de forma sistemática, digresiva y genial todo el saber médico y filosófico sobre la melancolía en Occidente hasta el momento. Los tratamientos siguen invariables, y Burton, melancólico él mismo, recomienda “no desesperar nunca” ante esta enfermedad difícil de curar.

Hacia 1650, va desapareciendo la bilis negra en la explicación causal de la melancolía. Los hasta entonces privilegiados humores bilis negra, bilis amarilla y flema quedan reducidos a la categoría de deshechos del trabajo del hígado, el bazo y las partes sólidas. El descubrimiento de Harvey resalta la importancia de la sangre, a la que se unen ahora el quimo digestivo, el suero sanguíneo y un “licor nervioso” que viaja por los nervios. Para 1690, la iatromecánica arrumba con toda química, sea humoral o alquímica. Es el momento de la circulación de los fluidos.

2. La depresión entra en escena

El uso de este vocablo para caracterizar los estados psicopatológicos que cursan con “tristeza y miedo sin causa”, como prácticamente ha venido siendo descrita la semiología de este mal llamado melancolía hasta la aparición del nuevo vocablo, aparece tímidamente en el siglo XVII –un siglo harto ya de tantos demonios que exigen cazar brujas y herejes-, va asentándose durante el XVIII –cuando aparecen los “desórdenes nerviosos”- , será la marca de fábrica de la psiquiatría que se constituye en el XIX y sigue dominando en el XX. Si en los pocos casos conocidos de su uso en el XVII y la primera mitad del XVIII el término se encuentra definiendo la aflicción como “depresión del espíritu” o “estar deprimido”, en 1764 R. Whytt ya habla de la “depresión mental”, que será conceptualmente fijada por W. Griesinger en 1845 hasta la formulación contemporánea debida a Kraepelin en el siglo XX, acérrimo enemigo, como Esquirol ochenta años antes, del término ‘melancolía’.

El tecnicismo está tomado de la medicina cardiovascular, revolucionada por Harvey en 1628 al añadir la circulación mayor a la menor (pulmonar) -descubierta por Ibn Nafis en el siglo XIII y “redescubierta” por Servet dos siglos después. Con la cartografía anatómica de la red vascular completa, la sangre ocupa un lugar central y paulatinamente van desapareciendo los otros humores que con ella caracterizaban la medicina hasta ese momento. Refutación total de la medicina galénica, que venía a sumarse a la de Paracelso y Vesalio un siglo antes. En el umbral del siglo XVIII la medicina es ya iatromecánica, newtoniana, y la fisiología se expresa en términos de movimiento de fluidos compuestos por partículas a lo largo de canales huecos, de los que el paradigma es la red vascular. La hidrodinámica –composición, densidad, velocidad de circulación de los fluidos- se aplica así a la fisiología, mientras que la anatomía se intensifica y diversifica gracias al microscopio, una de las creaciones del siglo.

Desde este paradigma vasocéntrico hidrodinámico, los estados psicopatológicos se consideran el resultado de la lentificación u obstrucción de la corriente sanguínea y de la formación de compuestos patógenos debido a las fuerzas mecánicas aplicadas sobre las partículas (volátiles, espirituosas y fluidas o fijas, terrosas y viscosas, como describe F. Hoffmann) que modulan ese flujo. Así lo entiende H. Boerhaave, “el maestro de toda Europa”, que junto a Hoffmann –quien articula iatroquímica e iatromecánica- y G.E. Stahl, vitalista, son los tres grandes sistemáticos que dominan la medicina europea de gran parte del siglo XVIII.

La red nerviosa, por donde desde Platón circulan los “espíritus animales o psíquicos”, no está compuesta por tubos huecos, como sabía ya Andrés Velásquez en 1585 -que hablaba de “irradiación” para referirse a lo que luego llamaríamos transmisión nerviosa- pero no los mecanicistas Pitcairn, Hoffmann, Boerhaave o A. Von Haller casi dos siglos después. Este último, que subraya la importancia de la “sensibilidad” e “irritabilidad” del sistema nervioso, da a ese fluido nervioso el carácter de “éter”, un “sutilísimo espíritu” que explica desde Newton la luz, la gravedad, el magnetismo y la electricidad. R. Mead, dentro de ese siglo se preguntará si ese éter es de carácter eléctrico. Stahl lo cree magnético. De esta manera, en la década de 1740 la explicación mecanicista va quedando arrumbada por la explicación eléctrica que da fe de la corriente nerviosa.

Ese cambio de perspectiva afectará a la conceptualización de las enfermedades mentales. Así, la hipocondría, hasta entonces una de las formas de melancolía, la menos grave y asociada a los trastornos digestivos (“flatulencia”, “dispepsia”) en los que intervenía el bazo (splen, en griego), se disociará de ese síndrome, subrayándose su relación con la histeria, como ya había hecho Burton y elaborarán Th. Willis y Th. Sydenham desde su posición neurocéntrica en el XVII, acuñando la expresión “desórdenes nerviosos”. Esa vía será ampliada por B. de Mandeville, que en 1711 escribe una obra específica sobre este particular, Un tratado sobre las pasiones hipocondríaca e histérica, vulgarmente llamada hypo en los hombres y vapores en las mujeres. Se trata del primer texto monográfico sobre los “desórdenes nerviosos”, diferenciables de la locura y ejemplificados en el spleen, esa “enfermedad inglesa”, como titula en 1733 G. Cheyne su libro al respecto. Aunque, como señala en aquel tiempo R. Blackmore, para quien estas “enfermedades nerviosas” son mimetizaciones de otras (“enfermedad-actitud” “Proteus”), “los límites y divisiones que unen y diferencian los más graves desórdenes hipocondríacos e histéricos, y los melancólicos, lunáticos y de frenesí son tan finos que son difíciles de distinguir y establecer las fronteras donde termina uno y empieza el otro”.²⁹ En cuanto a la caracterización de la melancolía, se subrayan los aspectos delirantes –Th. Arnold, discípulo de Cullen, diferenciará entre “insania nocional” (delirante) e “insania ideal” (alucinatoria)- y cada vez se tiene más en cuenta su carácter parcial, que la distinguirá de la manía, una locura general.

En la segunda mitad del XVIII, el magisterio médico pasa a manos de W. Cullen, discípulo de Whytt, un vitalista para quien el alma es el “principio sintiente” que fundamenta cualquier manifestación vital. En consecuencia, Cullen considera al sistema nervioso responsable de las funciones orgánicas, y más amplio que el vascular para explicar la fisiología patológica. Cullen habla ya de “energía nerviosa”, aunque no se atreve a calificarla de eléctrica, algo que no comprobará DuBois Reymond hasta 1843, y erradica la concepción tubular hueca de los nervios. Explica las enfermedades, no sólo las mentales, según la excitación y colapso de esta energía en el cerebro. Podemos ver aquí el nacimiento del concepto de depresión nerviosa, aunque él no utilizará el término, en paralelo con la reducción de función vascular asociada al término técnico.

Cullen, como colofón de ese ilustrado siglo de las clasificaciones (Linneo, Des Sauvages), introduce en su nosología para estos “desórdenes nerviosos” el término “neurosis”, entendida como alteración nerviosa y mental sin fiebre ni lesión. De los cuatro subgrupos en que las divide (comata, reducción de los movimientos voluntarios, adynamia, reducción de los movimientos involuntarios y vitales, “espasmos”, movimientos musculares irregulares, y “vesania”, desorden de las funciones intelectuales), nos interesa saber que la hipocondría es para él una neurosis adinámica, la histeria una neurosis espasmódica y la melancolía y la manía neurosis vesánicas, con distintos grados de gravedad en cada subgrupo.

Estas variaciones conceptuales algo influirán en los tratamientos, apreciándose más los productos tonificantes. Igualmente, se potencian los métodos mecánicos para movilizar la masa sanguínea (duchas frías, sillas giratorias, sustos). Aumenta progresivamente el uso de opiáceos -el láudano de Sydenham se encuentra en la farmacia de todo melancólico- y de los narcóticos atropínicos (solanáceas).

El siglo XVIII, en el que se cumple el programa anatómico vesaliano, asiste a la muerte del galenismo y al nacimiento de la psicoterapia. Para los hipocráticos, estrictamente somáticos, la influencia psíquica del médico se reducía a lograr la colaboración del enfermo transmitiéndole confianza y aconsejando el control de las pasiones, según la vía estoica de la apatía y la aristotélica del justo medio. Pero al investigar la influencia de la mente sobre el cuerpo según hechos fisiológicos y no opiniones filosóficas, se enfocó la atención sobre el “automatismo reflejo”, que acabó conduciendo a una psicología de lo inconsciente. La figura emblemática del origen de la psicoterapia es el austriaco F.A. Mesmer, con su “magnetismo animal”, entendido a la manera newtoniana, y los fenómenos descritos según esa hipótesis, usando conceptos, incluso términos, que encontraremos en Freud siglo y medio después (transferencia, represión). Aunque falsado en 1784 por el comité científico de la Academia de París, sus ideas saltaron y arraigaron en América –Norte y Sur- y serían retomadas en el XIX por Faria en 1819 con su “sueño lúcido” y casi un cuarto de siglo después por Braid en su “sueño nervioso”, precursores de la hipnosis, la primera técnica psicoterapéutica, importada de la India. Sabemos el brillante futuro que le esperaba a la psicoterapia, la única novedad para el tratamiento de lo que ya se llaman “trastornos nerviosos”.

Contra Des Sauvages y Cullen, Ph. Pinel ofrece en 1790 su propia clasificación de la locura en cuatro grupos: manía, melancolía, demencia e idiocia. Relativiza las causas físicas de la locura y privilegia las psíquicas, proponiendo el “tratamiento moral” como el instrumento cardinal y el asilo como el lugar idóneo para aplicarlo. Ha nacido la psiquiatría como especialidad médica –el nombre se lo dará en 1808 el alemán J. C. Reil.

3. Expansión de la psiquiatría

El siglo XIX empieza realmente una década antes, con la Revolución Francesa, hija de la rabia social y los philosophes ilustrados. Es el momento de la Diosa Razón. Consecuentemente, el estudio de la locura, la sombra de la razón, se hace sistemático. La figura emblemática es Ph. Pinel. El título de su Tratado médico-filosófico de la enajenación mental o manía³⁰ es una declaración de principios. La locura exige la aproximación filosófica, puesto que sus causas son morales, debido a “las lesiones variadas de las facultades morales”. El tratamiento médico basado en purgantes, sangría, sedantes, régimen y contención había atravesado los siglos y seguía manteniéndose a pesar de la transformaciones doctrinales de la medicina, con los mismos efectos discutibles. Por otro lado, veinte años de la experiencia inglesa del Retiro de York (S. Tuke, 1777) y la italiana de Ghiarughi animaban a proponer un trato basado en la dulzura, autoridad, discusión de las ideas delirantes y confrontación de las pasiones, como propone Pinel siguiendo a su contemporáneo Danquin. Médico jefe del Hospital público de Bicêtre, Pinel considera los tratamientos medicamentosos secundarios a la locura en sí y no ve en los tratamientos mecánicos o impactantes (sillas giratorias, duchas de agua helada, sustos) sino crueldad. Propone la racionalización de los manicomios, hasta entonces muy semejantes al infierno, promoviendo el estudio estadístico de los ingresos y del curso de las patologías.

Su discípulo Esquirol llevará adelante este programa en todos los órdenes. El tratamiento moral debe realizarse en asilos privados o públicos dirigidos por médicos especialistas, que se multiplicarán por Europa y Norteamérica. Redefine la melancolía como “lypemanía”, un delirio parcial sin fiebre, frente a la monomanía, un delirio general, alegre o triste, sin fiebre. Diferencia la alucinación de la ilusión, y se concentra en la “ideas fijas” como las denominó R. Mead, o “idea ilusoria fija”, como más adelante formulará E. v. Feuchtersleben en Alemania. El movimiento asilar, por su parte, permitirá una observación muy estrecha de las diversas patologías, su curso y efectividad de los tratamientos. El enfoque anatomoclínico de la primera mitad del siglo dará paso al fisiopatológico en la segunda, pero el fracaso terapéutico de los asilos potenciará el pesimismo del degeneracionismo hereditario de Moreau de Tours o Magnan.

Hasta mediados del siglo XIX la psiquiatría se constituye en la dialéctica entre psicologistas y somaticistas en Alemania, Inglaterra y Francia. La baza de los somaticistas la proporciona Bayle al demostrar en 1822 el carácter infeccioso de la parálisis cerebral progresiva, la demencia paralítica. Dos décadas después, DuBois Raymond demuestra la naturaleza eléctrica de la transmisión nerviosa, aumentando así paralelamente el estudio del sistema nervioso y haciendo posible la psicofisiología. La perspectiva psicológica con la que nace la psiquiatría se concreta progresivamente en la psicoterapia de raíces inglesas (Tuke, Conolly, Carpenter) y alemanas (Heinroth, Ideler, Feuchtersleben). El punto de encuentro de ambos enfoques se encuentra en el manual de 1845 de W. Griesinger, que apuesta por la vía neurológica para el tratamiento de los “estados de depresión mental”. Para este autor cardinal, la enfermedad mental es unitaria, con estadios de gravedad. Una emoción negativa podría dar lugar a una hipocondría –entendida ya como ilusión corporal- que podría degenerar en melancolía y agravarse hasta la manía, a raíz de una irritación cerebral que alteraría la circulación, respiración y digestión.

Paralelamente, el desarrollo de la física y la química da lugar a nuevos hallazgos. Se empiezan a aislar los principios activos de los medicamentos y a partir de la cuarta década del siglo se inicia la química orgánica, que permitirá la síntesis de muchos de tales principios. Así ocurre por ejemplo con el alcaloide del opio, aislado en 1805, que permite sintetizar la morfina en 1817, un sedante. En 1832 aparece el hidrato de cloral, hipnótico y analgésico, en 1858 los bromuros, con efectos ansiolíticos e hipnóticos. En 1866 se sintetiza el ácido barbitúrico, lo que dará lugar en 1904 a los primeros barbitúricos. Estos nuevos fármacos arrumbarán en el olvido los purgantes, evacuativos y demás que seguían usándose. Igualmente se irá poniendo a punto la electroterapia, la “faradización”, como un instrumento terapéutico nuevo.

Así pues, a finales del siglo XIX la psiquiatría está sólidamente instituida, con varios programas de investigación por delante. La nosología se ordena según lo trastornos sean afectivos e ideacionales (Maudsley). Los afectivos, la depresión y manía, pueden tener una estructura cíclica, como señalan en la década de 1850 Falret y Baillarger, olvidados ya Temisón, Areteo, Alejandro de Tralles y tantos otros. El vocabulario de la psiquiatría va consolidándose (ciclotimia, psicosis, catatonia, hebefrenia, paranoia…). La neurología amplía sus dominios (Meynert, Wernicke, Charcot…), los fármacos sedantes e hipnóticos permiten mayor control sobre estados de agitación, y la terapéutica sugestiva (Liébeault, Bernheim) está a punto en la década de 1890. El siglo XX será su digna continuación.

La obra de Kraepelin que delimita la nosología psiquiátrica basada en entes de enfermedad domina hasta mediados del siglo XX y sigue presente en las actuales. Por su parte, el psicoanálisis amplía hasta lo ilimitado la psique al proponer su hipótesis de lo inconsciente y ofrece una explicación motivacional de los trastornos psíquicos. La clasificación de la enfermedades mentales en dos grandes grupos, psicosis (maniaco-depresiva y esquizofrénica) y neurosis (de angustia y disociativas), va a mantenerse con distintos nombres y diferenciaciones hasta la actualidad. La obra de Freud y sus seguidores señalará lo permeable de las fronteras entre normal, neurótico y psicótico, inaugurando una antropología en la que la locura no es una enfermedad, desempolvándose las ideas de finales de XVIII y todo el XIX sobre la locura como consecuencia del desarrollo social.

Los tratamientos de la locura en el siglo XX estarán marcados por estos dos enfoques. A la altura de los años treinta, el psicoanálisis está en expansión y su onda llega hasta hoy, con un relativo declive a partir de la década de 1970. En esos mismos años treinta del siglo XX comienza la psiquiatría biológica, basada en la producción de choques –febriles, convulsivos, eléctricos- y la naciente psicocirugía, además de contar con una amplia panoplia de remedios medicamentosos (opiáceos, narcóticos, cocaína, barbitúricos, anfetaminas, bromuros). La década de 1950 abrirá nuevas posibilidades a esta psiquiatría biológica al surgir los psicofármacos.

Pueden delimitarse varias fases en la historia de los psicofármacos. Si la palabra surge por primera vez en el siglo XVI en el título de un libro de oraciones para calmar al alma de los agonizantes,³¹ en Kraepelin (“Farmacopsicología”) ya tiene el significado actual, fijado en la Conferencia de Milán de 1957. S. Muñoz-Calvo en su texto “El psicofármaco en el periodo contemporáneo”³² marca cuatro momentos estelares: (1) La era de los paraísos artificiales (1826-1891), con el aislamiento y síntesis de los alcaloides, (2) El control del sueño (1892-1898), gracias al hidrato de cloral y el cloroformo, (3) La era del Veronal, el primer barbitúrico (1900-1920) y (4) La edad de oro de la psicofarmacología, desde 1950 hasta hoy. Esta evolución sigue el desarrollo de la industria farmacéutica, basada a su vez en la industria química. Pero fueron los conocimientos neurológicos abiertos por la teoría de la neurona de Cajal (1891), que permitirían un estudio detallado del sistema nervioso en su anatomía y fisiología, y los resultados de la reflexología de Pavlov en la misma época, origen de la experimentación conductual animal, las bases de la psicofarmacología.

La década de 1950, en plena postguerra de la II Guerra Mundial, ve el surgimiento, en parte azaroso en parte clínico, de los psicofármacos de síntesis. Los primeros en ser utilizados son neurolépticos, esto es, sedantes o tranquilizantes mayores, como la clorpromazina (Delay, 1952), a partir de un antihemético con fines anestésicos, el meprobramato (Berger, 1954), un tranquilizante menor, la reserpina (Kline, 1954) o el Haloperidol (Divry y cols., 1958). Simultáneamente se introducen los antidepresivos, como la iproniazida ( Smith, 1953), un IMAO a partir de un fármaco antituberculoso, y los ADT imipramina (Klein, 1957) y amitriptilina (1958), que hizo furor. También en esta década se sintetiza la primera benzodiazepina (Sternbach, 1959)

En 1957 tiene lugar en Zúrich el II Congreso Mundial de Psiquiatría. Así como en el primer Congreso, celebrado en París en 1950 el tema era la psicocirugía y terapias de choque, aquí serán los psicofármacos la estrella y recibirán allí sus apelativos y parabienes. Un año después, en el discurso inaugural del primer Congreso del Collegium Internationale Neuropsychopharmacollogicum, el Papa Pío XII lee su discurso “Tranquilizantes y moral cristiana”, donde da su bendición al “uso de medicaciones psicotrópicas en el marco de la terapia psiquiátrica”.³³ En la década de 1970, los psicofármacos, pura iatroquímica paracélsica, ya han triunfando sobre cualquier otro tratamiento físico de la locura en sus distintas formas. Los hospitales se vacían y cunde un gran optimismo, bien regado por la publicidad de Big Pharma.

Ya en esa década se descubrieron muchas cosas. En primer lugar, los efectos adversos de los diversos fármacos (además de la adicción y el peligro de las dosis, extrapiramidalismos, síntomas colinérgicos y el peligroso síndrome serotoninérgico), que han dado lugar a partir de la década de 1980 a nuevas familias de fármacos que los evitan, aunque presenten otros, incluso más graves (agranulocitosis, lesiones medulares). Son los llamados psicofármacos “atípicos” o de “segunda generación”, que van proliferando para el tratamiento de los distintos desórdenes afectivos y cognitivos. También se descubrieron los receptores postsinápticos (Snyder, 1976). Desde entonces, una investigación multidisciplinar de carácter experimental –modelos animales, técnicas in vitro, biología molecular- unida a una agresiva acción comercial, está llevando a que el tratamiento de las enfermedades mentales promocione una psicología general determinista y reduccionista.

En resumen, los tratamientos médicos en el humoralismo se fundamentan en la idea del equilibrio humoral usando remedios de cualidades contrarias a las desequilibradas, con el objetivo de purgar y evacuar la bilis negra, y utilizando sedantes y narcóticos naturales (opio, hachís, solanáceas). Paracelso abre la vía a los fármacos químicos –quintaesencias alquímicas conseguidas con el alambique árabe y las soluciones alcohólicas de la medicina china transmitida por Rhazes- potenciados posteriormente por Willis, quien recomienda las aguas ferrosas, tonificantes. La iatromecánica del XVIII intensificará los medios mecánicos y los tonificantes. Paralelamente, en este siglo empiezan a privilegiarse desde presupuestos físicos los aspectos psíquicos. Durante el XIX, con su tendencia a ver la causa de los trastornos depresivos en el agotamiento nervioso por déficit energético o nutricio en el cerebro, la atención farmacológica se centra el sedantes, narcóticos y tónicos (Kraepelin aconseja la “cura de descanso”, Wolf y Klaesi la “cura de sueño” mediante un cóctel de barbitúricos y opiáceos). Los avances farmacológicos van desde el hidrato de cloral a la dietilamida del ácido lisérgico, sintetizada por Hoffmann en 1938 y comercializada en la década de 1950 bajo el nombre de Delexyl, iniciándose el despegue fulgurante de la psicofarmacología.

4. Depresión y conocimiento

Depresión es una palabra que hoy sirve para denominar cualquier estado anímico incómodo, del más leve al que entra en la categoría de patológico por intensidad y duración de los síntomas, y toda desvitalización. El término técnico es de uso común, lo que sugiere que la consciencia colectiva confía en los expertos. Médicos y psicólogos, fundamentalmente. Los médicos intentan establecer la gravedad de esos estados y el modo de paliarlos o hacerlos desaparecer. Los psicólogos procuran que el paciente comprenda su depresión.

La vía médica, somaticista, está realizando importantes descubrimientos sobre el sistema nervioso. Centrada en el metabolismo de los neurotransmisores, su papel en el impulso nervioso al nivel de la sinapsis y sus substratos anatómicos, ha descubierto varias decenas de neurotransmisores en interacción y sus correspondientes receptores. Frente a la medicina clásica, ocupada en asegurar la circulación del aire, la sangre o el “licor nervioso” en el organismo, los psicofármacos buscan bloquear la recepción postsináptica de las moléculas del neurotransmisor y, en consecuencia, de la transmisión nerviosa.

La vía psicológica, más filosófica que somática, se enfrenta a su modo, una vez más, a las “representaciones engañosas” de las que hablaban los estoicos. Pues los motivos de la depresión se encuentran más en el significado que el individuo da a los hechos que en los hechos mismos. Un individuo que constituye, además, un nudo relacional y comunicacional.

Frente a la unanimidad de la vía médica, la vía psicológica es múltiple, multiparadigmática, como suele señalarse. Desde el punto de vista histórico, la primera corriente es la psicodinámica, empezando por el psicoanálisis hasta la psicología transpersonal. Le sigue el conductismo, clásico y operante, que a partir de la década de 1970 se articula afortunadamente con la psicología cognitiva que parte de Piaget. La apreciación de los aspectos sociales en la conducta individual amplió el enfoque psicodinámico –más intrapsíquico- a los aspectos grupales y sociales, y posibilitó un conductismo humano –la teoría de la comunicación. Así pues, contamos con tres amplios paradigmas que acogen a cientos de formas de psicoterapia: psicodinámico, cognitivo-conductual y sistémico.

El psicoanálisis clásico, desde Freud y Abraham en la primera y segunda décadas del siglo XX, ha relacionado la depresión con el superyó. Las ataques del superyó al yo explicarían la autodestrucción del sujeto. Como plásticamente escribe Freud, “en el duelo, el mundo aparece desierto y empobrecido ante los ojos del sujeto. En la melancolía, es el yo”.³⁴ Según ese primer psicoanálisis, habría que atender a la formación del superyó en el momento del complejo de Edipo. Más tarde, entre la tercera hasta la quinta década, el psicoanálisis kleiniano planteó la existencia de una posición depresiva, preedípica, que permitía al infans hacerse con el objeto total y la ambivalencia consiguiente. Aquí, la posición depresiva transforma la angustia de la posición esquizo-paranoide, permitiendo atender a la dialéctica entre ambas posiciones. Psicoanalistas clásicos posteriores (Bribing, Jacobson) relacionan la depresión con un yo desamparado por pérdida de objeto externo o interno (yo ideal) y volcado a la agresión y a la autoagresión a consecuencia de la frustración.

El enfoque cognitivo-conductual está representado por A. Beck y M. Seligman. El primero considera la depresión como el resultado de distorsiones cognoscitivas mientras el segundo subraya los aspectos emocionales, explorando cómo el miedo produce una “indefensión aprendida”.

En cuanto a la teoría sistémica, la atención se pone en el valor de la queja y conductas depresivas dentro de las estrategias comunicacionales. El juego micropolítico de la depresión en el grupo es de gran interés. Nos habla del poder de la víctima articulando culpa, impotencia, coerción y restricción de las conductas en su ambiente inmediato.

Para Jung, la depresión es una necesidad dentro del proceso de individuación y está asociada a la introversión de la libido, la pérdida del alma en el proceso de la coniunctio> interna y la regresión, creativa o no. Aunque no dedica a este síndrome una atención específica, señala que “la depresión debe considerarse como un fenómeno de compensación inconsciente, cuyo contenido necesita hacerse consciente para lograr plena eficacia”.³⁵

Desde la perspectiva posjunguiana en la que me sitúo, entiendo la depresión como el modo en que el senex se manifiesta. Las características de este arquetipo, hecho de tiempo vivido, están representadas por Crono, el Saturno romano, y se refieren a las limitaciones de todo tipo con que se encuentra el anciano. El descenso de la vitalidad, el peso de la experiencia, los achaques permanentes y la cronificación de síntomas son una realidad penosa para toda persona de edad. El frío y la muerte llevan el mando.

Esta imagen es el polo vital del otro gran arquetipo de la edad, el puer, representado por Apolo. Para el niño, todo es futuro, potencialidad, ausencia de límites. Con un esqueleto elástico, las enfermedades duran un suspiro, todo lo que no le mata, le engorda. Su resistencia es puro instinto y su capacidad de asimilación y recuperación excelente. El niño es calor innato, ansia de crecer. Despreocupación y ganas.

La temática del puer senex, unión de la vitalidad puer con el conocimiento senex, es un tópico literario que surge en la Antigüedad tardía (Cicerón, Virgilio, Ovidio), se cristianiza posteriormente (Gregorio Nacianceno, Gregorio Magno) y sirve de “esquema panegírico en obras profanas y religiosas hasta el siglo XVII”.³⁶ Se encuentran paralelismos en la Biblia (Tobías, Salomón), en textos hindúes (Kawi), budistas (Tsong-Kapa), aztecas (Huitzilopochtli) o islámicos (Jadir). Como señala Curtius, de quien tomo las referencias, “la coincidencia de testimonios de tan diverso origen indica que nos encontramos frente a un arquetipo, una imagen del inconsciente colectivo, en el sentido de C.G. Jung”.³⁷

No es difícil ver el paralelismo entre senex/depresión y puer/manía. La concentración y la disipación. De ahí que los “síntomas” de una y otra “enfermedad” estén ligados entre sí, sean una sola patología: los polos del continuo vital en el tiempo. Desde este punto de vista, el trastorno bipolar es una desarticulación de estos arquetipos en el individuo. Dicho de otra manera, en el trastorno bipolar, en vez de ir senex y puer de la mano, va uno después de otro, enfadados. La depresión sería una compensación de la posición consciente puer.

La vida es ritmo, sístole y diástole, avance y retroceso, creación y destrucción, subidas y bajadas, pura danza de contrarios. Entre esos contrarios la dialéctica puer/senex es fundamental. Constituye el núcleo del impulso vital transformado en conocimiento. El hambre de vivir, experimentar, conocer, enfrentar, conseguir, el mundo de la bilis amarilla, el sol, el calor, la acción son las fuerzas expansivas del puer en su ascenso. La asunción de la muerte propia, la limitación de esferas de interés, la reflexión escéptica sobre las verdades pasadas, descargarse de lastre, el mundo de la bilis negra, la oscuridad del inframundo, el frío, la contemplación son las fuerzas del senex en su concentración.

En cada momento de la vida funcionan estos dos polos arquetípicos en una alternancia adecuada a edades y momentos. Puede sintetizarse en la dialéctica acción/reflexión el juego entre puer y senex. Toda reflexión que no se refleje en la acción y toda acción sin reflexión no tienen buen futuro. La propia realidad nos obliga a calibrar la efectividad de nuestros actos imponiéndonos sus límites, que nosotros experimentamos como limitaciones. La asunción de estas limitaciones nos permite caer en la cuenta de nuestros límites, tanto los que determinan nuestro carácter como los que definen las tareas que debemos emprender para ampliar nuestras capacidades instrumentales, medida de nuestra libertad.

La depresión viene siempre con limitaciones: desvitalización, enlentecimiento mental, malestar general, inferioridad, anhedonia, incomunicación… Es imposible no captar la pérdida. La depresión, sea duelo o melancolía, es siempre pérdida. De ahí que toda depresión sea reactiva, como señalaron A.Mayer y E. Bleuler. Lo fundamental es ver qué se pierde. Se pierden seres queridos, objetos, movilidad a causa de enfermedades, ideales, sentimientos, autoconciencia… La pérdida indica que se ha tenido algo. Es decir, remite al pasado. Así pues, la depresión es memoria, consciencia de pasado. Esto es, de la vida vivida. Una vida vivida sin reflexión senex es pura vivencia puer, no una experiencia que sirva para aprender. Por lo tanto, la reflexión implica transformar la vivencia pasada en una experiencia para el futuro.

Vivimos en un mundo puer. El “crecimiento” como valor, sea cual sea su precio, el consumo compulsivo, ciertamente de estructura oral, la acción tanto en el negocio como en el ocio, la identificación de los límites personales con el estado de la cuenta bancaria –los “valores de futuro” como principio de realidad-, la mirada puesta en el mañana intentando borrar el pasado –como muchos mafiosos y algunos intelectuales-, la búsqueda de ilimitación –las dobles vidas cibernéticas-, el deseo de juventud –con el nuevo Frankenstein de la cirugía-, la pasión por el mínimo esfuerzo, la puerilización de la cultura, la sensación de orfandad, la falta de educación de los jóvenes, la difusión de la paidofilia, la tecnología como juguete… En fin, tantos y tantos signos que revelan una consciencia colectiva infantil, dada a rabietas del calibre de la ocupación de Irak: Bush llegó a decir que la invasión era una revancha por cómo había sido tratado su daddy.

Frente a este mundo puer, inconsciente de sus límites, intolerante a toda frustración, la figura de Saturno se alza poderosa. Nada tiene que perder pues es puro conocimiento, realización a plomo de su propia vida arquetípica. Crono desde sus Islas Bienaventuradas y Hades desde las oscuras profundidades nos envían el mensaje, “Vanidad de vanidades, todo es vanidad” (Eclesiastés, 1,2).

La “ola de depresión” con que nos amenazan es, desde este punto de vista, la asunción de las consecuencias de nuestros actos individuales, grupales y colectivos. Es la expresión palpable de que estamos moralmente vivos, de que algo en la población y en el individuo se opone a esta situación expansiva. Es el equilibrio de la psique colectiva, necesitada de reflexión. Incluso en su materialidad, la depresión es una dimisión del modelo puer general. Como recuerda A. Ehrenberg, “falto de proyecto, falto de motivación, falto de comunicación, el deprimido es el reverso exacto de nuestras normas de socialización”.³⁸

Así pues, bienvenida sea la depresión como equilibrio de nuestra manía (locura) colectiva. Ahora bien, según el tratamiento que demos a esa depresión hará de ella un arma de conocimiento o una excusa para el desconocimiento, para la “creación de ignorancia” (Bion). Si la depresión es tratada como una deficiencia de neurotransmisores, especialmente serotonina, idea absurda que se ha adueñado de la consciencia colectiva, el sujeto psíquico es reducido a un fiel servidor de los expertos que trafican con venenos. Si la depresión es tratada como un momento existencial del individuo que afecta a sus emociones, concepciones y memoria, constituye un gran vehículo de conocimiento de sí. Es decir, si la depresión quiere ser yugulada a toda costa, las posibilidades de reflexión decrecen. Si la depresión es tratada con respeto, tal vez sirva para la transformación personal.

Enrique Galán Santamaría
Madrid, julio de 2007